檢 復通[ ] 號
申訴人……（寫明姓名、性別、年齡、民族、文化程度、工作單位及職務、住址）
（申訴人為被害人的應寫明原案被告人的基本情況）
申訴人×××不服×××人民法院……（寫明案由）向本院提出申訴。本院于×年×月×日立案復查。
申訴人×××的申訴理由及依據……（可概括性敘述）。
×××人民法院判決（裁定）認定……（寫明一審法院和二審法院的審判情況）。
本院經復查認為……（寫明復查結論及法律依據。如決定抗訴，應表述：本院決定向×××人民法院提出抗訴；如決定不予抗訴，應表述為：根據法律規定，不符合抗訴條件，本院決定不予抗訴）。
年 月 日
（院印）
刑事申訴復查通知書制作說明
一、本文書根據《刑事訴訟法》第二百零三條的規定制作。為人民檢察院對于不服人民法院已生效判決、裁定的申訴案件，在經初審移送本院審查起訴部門審查抗訴，決定抗訴或不予抗訴后，通知申訴人時使用。
二、本文書由首部、申訴人基本情況、案由和案件來源、申訴理由及依據、原判決、裁定認定的事實、復查結論及根據、尾部等部分組成。
三、本文書一式二份，一份送達申訴人，一份附卷。
